Os planos de saúde são fundamentais para garantir acesso a atendimento médico, mas muitos beneficiários enfrentam dificuldades ao ter procedimentos negados pelas operadoras. A negativa de cobertura é uma das principais reclamações dos consumidores, gerando dúvidas sobre quando essa recusa é válida e como contestá-la.
De acordo com a legislação brasileira, os planos de saúde devem seguir as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece uma lista de procedimentos mínimos obrigatórios. Se um tratamento solicitado estiver fora desse rol ou não cumprir requisitos contratuais, a operadora pode negar a cobertura.
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O Dr. Juan Sanchez, coordenador do curso de Direito e do Núcleo de Práticas Jurídicas (NPJ) da Faculdade Anhanguera Vila Mariana, explica que “os planos de saúde devem seguir as diretrizes da ANS. Se o tratamento solicitado estiver fora desse rol ou não cumprir requisitos contratuais, o plano pode negar a cobertura.”
Por outro lado, existem situações em que a negativa é indevida. Segundo o especialista, se um procedimento for essencial para a saúde do paciente, mesmo que não esteja no rol da ANS, é possível questionar a recusa judicialmente. Além disso, tratamentos urgentes e voltados para doenças graves dificilmente podem ser negados.
Se um beneficiário tiver um procedimento negado pelo plano de saúde, o primeiro passo é solicitar uma justificativa por escrito, conforme prevê o Código de Defesa do Consumidor. Caso a resposta não seja satisfatória, há algumas medidas que podem ser tomadas.
Veja abaixo:
- Reclamar na ANS: A agência pode intermediar a solução do problema e aplicar sanções à operadora se for constatada alguma irregularidade.
- Buscar o Procon: O órgão de defesa do consumidor também pode ajudar na mediação do conflito.
- Acionar a Justiça: Se o problema não for resolvido administrativamente, recorrer ao Judiciário pode garantir o acesso ao tratamento. Segundo Dr. Juan Sanchez, a Justiça frequentemente se posiciona a favor do paciente nesses casos.
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Para evitar surpresas desagradáveis, os consumidores devem ler atentamente o contrato do plano de saúde, verificando quais coberturas estão incluídas e quais restrições existem. Além disso, é essencial estar atento a reajustes, prazos de carência e critérios para a inclusão de dependentes.